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心臓血管外科

診療内容

心臓血管外科では狭心症に代表される虚血性心疾患、心臓弁膜症などの後天性心疾患、不整脈、大動脈解離、胸部あるいは腹部大動脈瘤を中心とする大動脈疾患、末梢動脈疾患(末梢動脈瘤、下肢閉塞性動脈硬化症)、静脈疾患(下肢静脈瘤など)を対象とした外科治療を行っています。また、疾患の特異性から一刻を争う緊急性の高い患者さまの治療も担っており、当院が地域救急医療に貢献する使命を果たすという方針を掲げていることもあって、少数精鋭のスタッフは文字通り粉骨砕身診療にあたっています。高度な心臓血管外科治療の供給が私たちの目標かつ義務と考えております。

当科の特長
  • "患者さまが笑顔になる"治療をチームワークで実践します。

我々は医療の本質とは、疾病を治すことだけではなく、病気に苦しむ人に、現状での最大の満足を届けることにあると確信しています。医療の現場では強い責任感と使命感、生命への献身が求められますので、患者さまが安心して質の高い手術治療を受けられるよう、執刀医、麻酔科医、看護師など各々の高い専門性を持った医療チームが献身的な努力を行っています。


  • 患者さまの不安を取り除きます。病気と向き合うすべての人たちに「笑顔」を。

医療者としてだけではなく、人として患者さまやご家族の方と向き合い、患者さまが安心して治療が受けられ快適に過ごしていただけるようスタッフ一同接遇に取り組み続けています。人と向き合い、命と向き合う。そのためには、日本でいま受けられる中でベストの治療を提供すること、そして自分の家族を思うように、患者さまのことを思い、治療にあたることだと信じております。


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  • チームワークと医療サービスの向上

医療の高度化・複雑化・業務の増大などに伴い、当科では専門職からなる集団が連携を保ちながらスタッフ一人一人が自分の仕事に責任を持ち、専門性を高め医療サービスの向上に努めています。
また、新しい治療の拡大、医療技術の高度化に対応し、それぞれの医療スタッフがさらに医療の質を上げなければなりません。そのため、高い専門性を持ったスタッフによる情報交換はかかせません。市内の紹介先病院との連携を深め、各種情報交換を行える環境を整えております。質の高い医療を実現するための情報交換がより良い医療サービスの向上へと結びつくのです。

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  • 質の高い専門性

札幌中央病院心臓血管外科は、常にこのことを考え実践している選りすぐりの専門職の集まりです。
現在、当科では心臓弁膜症、冠動脈疾患などの後天性心疾患、大血管・末梢血管・静脈疾患など、公的資格を有する専門医が、極めて質の高い、患者さま本位の充実した専門医療を行っています。ご自分の病状にご心配のある方、今後の治療に不安を頂かれている方、治療方法の選択を迫られている方、突然病にみまわれ途方に暮れている方、皆さんが今直面されている危機を克服するのに我々のチームがお役に立てると思います。きっと最善の治療方法が見つかると思います。

心臓血管外科
現在の日本で、狭心症の治療としての冠動脈バイパス手術は、人工心肺を用いず、心臓を止めないで施行する心拍動下冠動脈バイパス術(off pump CABG: OPCAB)が主流であり、2009年の統計では、全国の心臓血管外科施設の97.5%のうち、62.6%がOPCABで行われております。ヨーロッパ、米国の主要施設ではOPCABが15%にしか行われていないことから、日本のレベルの高さがご理解できると思います。
また、心臓弁膜症の僧帽弁閉鎖不全症では、従来は人工弁置換術が主流でしたが、最近はほとんどが患者さまの自分の僧帽弁を温存して治療する僧帽弁形成術が主流となっております。
 当科においては、以前より勤務している櫻田 卓医師が、このOPCABと僧帽弁形成術のスペシャリストであり、道内有数の手術経験を持ち、全国のトップクラスの成績と遜色ないレベルを維持しております。最近は2013年10月から、札幌医大心臓血管外科講師を勤めていた村木 里誌医師が、当院に勤務したことから、さらに医療技術の向上がはかられ、市内の循環器内科より紹介される症例数も増加しております。

櫻田 卓医師

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村木 里誌医師

大動脈瘤外科
高齢化社会の進行とCTなどの検査機器の普及などと相俟って、大動脈病変を有する患者さまが年々増加の一途を辿っております。当院では以前から大動脈瘤の治療が、ほとんど行われておりませんでしたが、2013年4月から札幌医大心臓血管外科准教授であった川原田 修義医師が、勤務することになってから、大動脈瘤症例が増加しております。
大動脈瘤の治療は、破裂を防ぐことを目的に行われ、現在ふたつの方法があります。ひとつは以前から行われている大動脈瘤の部分を人工血管に取り替える手術(人工血管置換術)です。もうひとつの方法は血管内ステントグラフト内挿術と呼ばれ、ステント(金属の骨組み)の入った人工血管をカテーテルで大動脈瘤の中に入れ、大動脈瘤の壁に血圧がかからないようにする方法です。
このふたつの方法には、それぞれ長所と短所があり、現在の大動脈瘤治療としては、患者さまに合わせて選択するのが一般的です。
 
  1. 人工血管置換術
    長所: 長期成績が安定しており、手術が成功すれば、ほとんど再治療の必要がない。
    短所: 手術侵襲(体へのストレス)が大きい。
  2. 血管内ステントグラフト内挿術
    長所: 手術侵襲(体へのストレス)が小さい。
    短所: 長期成績が不明。追加手術が必要な場合がある。
    術後の経過観察が必要(定期的外来通院)。
    血管の形によって治療できない。

大動脈瘤には胸部大動脈瘤、胸腹部大動脈瘤、腹部大動脈瘤が存在しますが、川原田 修義医師はそのすべてに精通しております。しかし、これらの中でも最も難しい手術が胸部大動脈から腹部大動脈まで広範囲に及ぶ胸腹部大動脈瘤の手術であり、非常に高い技術が医師に要求されます。一般には血管内治療(ステントグラフト内挿術)はできないため、心臓血管外科を標榜する病院でも胸腹部大動脈瘤を手術できる病院は少なく、市立札幌病院、手稲渓仁会病院、日鋼記念病院などの大病院の心臓血管外科からの紹介される患者も多くなっております。

手術(2013/01/01~2013/12/31)

循環器外科手術総数:207件
単独冠動脈疾患:32例
弁膜症疾患:16例
胸部大動脈疾患:20例
(ステントグラフト内挿術1例、胸腹部大動脈瘤3例)
腹部大動脈疾患:16例(ステントグラフト内挿術7例)
末梢血管疾患:20例
内シャント関連:55例
下肢静脈瘤:14例
ペースメーカー、ICD関連:25例
Others:9例
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心臓手術は基本的には人工心肺を使用する手術であり、日本成人心臓血管外科手術データベースに登録が必要となっております。これに相当するのは、上記であれば単独冠動脈疾患、弁膜症疾患、胸部大動脈疾患であり、その3疾患の年次推移を示します。年間の手術数は大きく変化しておりませんが、上記3疾患に関しては増加しているのがわかると思います。特に胸部大動脈瘤の手術が増加しました。この胸部大動脈瘤手術の10例(50%)が大動脈瘤破裂もしくは急性大動脈解離による緊急手術であり、18例(90%)が他病院からの紹介患者でした。

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主な対象疾患・症状など

【心臓疾患】

  1. 虚血性心疾患(きょけつせいしんしっかん)
    心臓は冠動脈と呼ばれる血管から心臓を形づくる筋肉(心筋)に血液が供給されることで、心臓が拍動して血液を全身に送り出すことが出来ます。
    冠動脈は動脈硬化によって狭窄や閉塞を生じることがあり、それによって心臓にいろいろな不具合を生じます。冠動脈が狭くなり必要なだけの血液が供給できないことで胸部の圧迫感や痛みが起きてくる状態を狭心症、冠動脈が完全に閉塞して血液が途絶、心筋が壊死(血液がないことにより破壊される状態)に陥ったものを心筋梗塞といいます。

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(a) 狭心症

症状 坂道、階段の昇降など、体に負担をかける(労作)によっておきる胸苦しさや圧迫感、締め付けられるような感じが典型的な症状です。しかし、食後の満腹時、喫煙時、急な温度の変化などで発作が起きることもあります。
また、胸の症状ではなく、肩こりやお腹の不快感として自覚する場合もあります。
発作が頻回になったり、安静時にも起きるようになると「不安定狭心症」という危険な兆候です。
治療

<カテーテル治療(経皮的冠動脈形成術)>
狭心症に対してはカテーテルによる治療=経皮的冠動脈形成術(PCI)が可能かどうかを検討します。この治療は大きな手術を必要としない身体への負担の少ない治療法として広く用いられています。カテーテル治療が適さない場合には、冠動脈バイパス術で治療を行います。

<冠動脈バイパス術(CABG)>
以前のCABG は全て体外循環という装置を用いて、心臓を停止して(on pump)行っていましたが、最近ではそのような装置を用いず、心臓を拍動させたままでCABG をおこなう技術が進歩してきました。これをoff pomp CABG(OPCAB)といいます。身体の負担を少なくする、手術の合併症を少なくする効果があるといわれています。当院では患者さまの状態に応じてon pump もしくはoff pomp を選択しています。
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(b)心筋梗塞
心筋梗塞に陥った場合は専門施設で循環器医の治療を受けます。冠動脈が完全に閉塞してしまうと心臓の筋肉は壊死(腐って)してしまいます。狭心症の発作とは異なり、安静や薬物でも症状は改善しません。治療はできるだけ早く詰まっている冠動脈に血流を再開することです。
そのためカテーテルによる治療が最優先となります。
しかし、残念ながら心筋梗塞が確定してしまうと、以下に述べるような「心筋梗塞の合併症」が生じることがあり、中には急いで手術をする必要がある場合もあります。
心筋梗塞に合併する以下のような不都合が生じた場合には心臓外科治療が必要となります。
 

<緊急を要するもの>
  1. 左室自由壁破裂
  2. 乳頭筋断裂による僧帽弁閉鎖不全
  3. 心室中隔穿孔


<続発して進行するもの>
1. 左心室瘤
2. 虚血性心筋症

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  1. 弁膜症(べんまくしょう)
心臓には、血液が逆戻りせずスムーズに還流するように4箇所に弁があります。これら心臓弁は正常では非常にしなやかなヒラヒラとした膜用の組織ですが、これが硬くなって開きにくくなって血液の通り道が狭くなった状態を「狭窄」、しっかりと閉じるべきときに閉じが悪くなって逆流してしまった状態を「閉鎖不全」と言います。
弁膜症の手術は、弁の働きを回復させて心臓の負担を取り除くのを目的とします。心臓弁の手術には自分の弁を修繕する弁形成術と人工弁で心臓弁を置き換える弁置換術の2種類があります。
弁形成術は主に僧帽弁閉鎖不全症と三尖弁閉鎖不全症を対象とします。大動脈弁閉鎖不全症については、その難易度や再現性の難しさから、多くの場合弁置換術を選択します。
弁置換に用いる人工弁は長足の進歩を遂げましたが、
残念ながら、未だ、理想的な人工弁はなく、僧帽弁閉鎖不全症に対しては、出来るだけ自分の弁を修復する弁形成術が積極的に試みられています。当院では積極的に弁形成術を行っています。
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人工弁には機械弁と生体弁があります。
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機械弁 生体弁

機械弁の利点は長持ちすること(人の寿命よりもつと言われてます)ですが、血栓ができやすいという欠点があります。このため機械弁を使用した場合はワーファリンという血を固めないための薬を一生飲み続けなければなりません。

生体弁は血の固まりができにくいので、心房細動などの不整脈などがなければワーファリンを飲まなくて良いという利点がありますが、機械弁ほど長持ちしないという欠点はります。置換する弁にもよりますが、10年から20年して弁が悪くなった場合再手術が必要になります。

高齢化が進み近年増加している弁膜症は下記の二つです。

(a) 大動脈弁狭窄症

症状 始めは症状を伴わず進行します。進行すると、狭心症のように胸が痛くなったり、失神したり、心不全になるなどの症状を呈するようになります。心不全を発症すると、つかれやすい、歩くなど軽い労作で息切れがする、横になると呼吸が苦しく、また特に朝方息苦しくなる、足がむくむ、などの症状が認められます。また、突然死の可能性があるといわれています。
原因 心臓が大動脈を経由して全身に血液を送り出すにあたり、大動脈から心臓に血液が逆流しないように一方向弁の役割をしているのが大動脈弁です。さまざまな原因(動脈硬化・リウマチ熱・二尖弁など)により弁の性質が硬化し、通過できる面積が狭くなることで大動脈弁狭窄症となります。
治療 症状を伴う場合、多くは大動脈弁置換術という手術が基本的な治療となります。

(b) 僧帽弁閉鎖不全症

症状 無症状で経過することも多い疾患ですが、進行すると、呼吸困難、むくみが生じます。
原因 リウマチ熱や動脈硬化による弁の石灰化、僧帽弁逸脱、虚血性心疾患(狭心症や心筋梗塞)などが原因となります。これらにより弁周囲の組織である腱索が延びたり切れたり、あるいは僧帽弁のわくが拡大したりすることで、うまく弁が閉じずに合わさりが悪くなることで血液が左心室から左心房に逆流するようになります。また血液の逆流によって左心房の圧が上昇し、肺に血液が溢れ心不全をおこします。
治療 弁置換術(生体弁または人工弁置換)、自身の弁を温存する弁形成術などがあります。

(3)不整脈(ふせいみゃく)

  • ペースメーカー
    脈拍が遅くなりすぎると脳の循環が不良になったり、心臓への負担が強くなり心不全に至ることがあります。そのような場合、ペースメーカーによって症状が改善します。また、突然死の原因となる重症心室性不整脈に対して、特殊なペースメーカ(ICD)を植え込むことで、突然死を防ぐことが出来ます。その他にも特殊なペースメーカーによる両室ペーシング(CRT)で重症な心不全を改善することも可能です。
  • Maze手術(メイズ手術)
    心房細動は心臓の能力を低下させたり、脳梗塞など血栓塞栓症の原因になりますので、厳重な治療が必要です。Maze手術という手術によって規則正しい脈に戻すことが出来ます。
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【血管疾患】
(1)大動脈瘤(だいどうみゃくりゅう)
大動脈が部分的に大きくなったものを大動脈瘤といいます。動脈硬化が原因であることが多く、
大動脈瘤は風船と同じで、小さいときは大きな力を加えないと、なかなか大きくなりませんが、
いったん大きくなり始めると、少しの力で、簡単に大きくなっていき、最終的には破裂する危険性が
あります。そのため血圧を上げないように生活することが大切となってきます。


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  • 大動脈瘤の種類

大動脈瘤の主な種類には、1. 真性 2. 仮性 3. 解離性 の3通りあります。


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(1)真性大動脈瘤では、大動脈壁の3層構造(内膜、中膜、外膜)が保たれたまま瘤状に拡大しているものを言います。
(2)仮性大動脈瘤は大動脈の壁の一部が内膜、中膜、外膜の3層とも欠け、そこから漏れた血液が周りの組織を圧迫して"こぶ"になっています。壁が欠けていますから、血圧が高くなると破裂しやすくなります。

(3)解離性大動脈瘤は急性大動脈解離を発症し慢性となり拡大して瘤化してきたものを言います。内膜に亀裂ができ内膜と中膜との間に血液が入り込み、2枚の膜の間が剥がされ、血圧によって、剥がされた部分に血液が入り込み、どんどん解離(裂け目)が広がっていくタイプです。   shinzou21.jpg
  • 大動脈瘤と症状

大動脈瘤の大きさ、部位、原因疾患により症状は様々ですが、ほとんどは無症状で経過します。他の病気で病院を受診したりして偶然発見されることがほとんどです。
大動脈瘤の根本的な治療法としては、開胸あるいは開腹して瘤を切除し、人工血管に置換する方法(人工血管置換術)があります。もしくは動脈瘤の発生部位によっては、身体に負担の少ない治療として血管内治療(ステントグラフト内挿術)があります。

shinzou22.jpg (a)胸部大動脈瘤
上記の大動脈基部拡張症、上行大動脈瘤、弓部大動脈瘤(遠位弓部大動脈瘤)、下行大動脈瘤を胸部領域の大動脈瘤に存在するために、ひとまとめに胸部大動脈瘤と言います。
症状は一般的には無症状で、健康診断などで胸部レントゲン写真を撮った場合に偶然に発見される事が多いです。

症状 胸痛、喘鳴(ぜいめい)、咳、呼吸困難、反復する肺炎など反回神経が圧迫されると嗄声(させい、しわがれ声)、食道が圧迫されると嚥下困難(食物が飲みこみにくくなる)、胸骨や肋骨が圧迫されると胸痛が現れます。
症状が出た場合は急速に大動脈瘤が拡大している可能性があります。
大動脈瘤があって血圧が高いままでいると、どんどん瘤が大きくなり、破裂に至ることもあります。大動脈瘤の大きさと形によって、血圧コントロールをする経過観察で良いのか、手術的治療が必要なのかを判断をします。
破裂のリスクと手術に伴うリスクのバランスで治療法が決められますが、大動脈瘤が怖いのは、常に破裂する恐れがある為です。胸部大動脈瘤が破裂すると症状は重症となり、激しい痛み、呼吸苦、意識障害などを起こし、突然死することになります。

遠位弓部大動脈瘤に対する治療

  • ステントグラフト内挿術

人工心肺を使用しないので低侵襲です。そのため通常の人工血管置換術に耐えられない患者さまが対象です。大動脈瘤内にステントグラフトによって通り道を作り動脈瘤内に血流が入らないようにして破裂を予防します。したがってエンドリークが生じて、ステントグラフトの隙間から大動脈瘤内に血流が残ると破裂の予防ができないことになります。
頭分枝動脈にバイパス術を置くデブランチングという方法もありますが、人工血管置換術より脳梗塞の合併症が多いと言われています。


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  • 人工血管置換術

治療としては確実です。しかし人工心肺を使用し低体温循環停止にて行うために体力を必要とします。すなわち手術侵襲に耐えられる患者さまでなければ、リスクが増加します。破裂のリスクと手術に伴うリスクのバランスで治療法が決められます。


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(b)胸腹部大動脈瘤
通常胸腹部大動脈瘤は腹部臓器への重要な動脈を巻き込んで存在しており、人工血管置換術が一般的ですが、その手術侵襲が極めて大きいことから、人工血管置換術に耐えられそうもない患者さまには、腹部臓器への重要な動脈をバイパスしてステントグラフト内挿術を行なうことがあります。しかし、それでも最低限の開腹術を行なわなければならず、必ずしも低侵襲とは言えないことと、ステントグラフトとバイパス術の長期成績がでておらず、いまだ確実な治療法にはなっておりません。
したがって現時点では手術に耐えられる患者さまの胸腹部大動脈瘤の確実な治療法は人工血管置換術となります。
 

  • 胸腹部大動脈瘤分類(図-1)

I型は左鎖骨下動脈より腎動脈まで及ぶ動脈瘤
II型は左鎖骨下動脈より腎動脈末梢側に進展する動脈瘤
III型はTh6レベルの下行大動脈より腎動脈末梢側に進展する動脈瘤
IV型は腹部分枝動脈以下の腹部大動脈全体に及ぶ動脈瘤
V型はTh6レベルの下行大動脈より腎動脈中枢に進展する動脈瘤

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図1 Crawford 分類
(RUTHERFORD'S VASCULAR SURGERY;7th EDITION より)

 

(c)腹部大動脈瘤
大部分は無症状であり、腹部の触診や健康診断等によって偶然発見される事が多く、大動脈瘤の中でもっとも頻度が高く大動脈瘤全体の約80%を占めます。
自覚症状のある場合は、みぞおち付近の膨らんだ感じや下腹部痛、腰痛などを伴い、特に大動脈瘤破裂の場合には突然の腹部から腰背部に激痛を起こし、大出血になった時は血圧低下等ショック状態になり易く大変危険です。破裂する前に治療しましょう
 

  • 人工血管置換術
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術 前    術 後

 

  • ステントグラフト内挿術
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術 前    術 後

(d) 急性大動脈解離
急性大動脈解離は血管内膜に亀裂が生じ、そこから血液が流入することで、大動脈が真腔(もとの血管腔)と偽腔(新たに血管が裂けてできた腔)に裂ける病気です。高血圧や動脈硬化などが原因のほか、生まれつき血管の壁が弱い方に発症する場合があります。突然発症し、適切な治療が行われなければ死にいたる非常に重篤な病気です。
発症時、血管が裂けるときに激烈な痛みを伴います。それは突然出現し、血管が裂ける範囲によって、胸痛、背部痛、腹痛、腰痛という形で現れます。血管が解離(裂ける)することによって薄くなってしまった血管が破裂すると、出血性ショックを起こしたり、心タンポナーデ(心臓の周りに液体、この場合血液がたまり心臓が動けなくなってしまう状態)を起こし血圧が低下し死に至ります。解離した血管は血液が正常に流れなくなりますから、十分な血液が流れなくなった臓器の虚血症状も現れます。例えば、頭部への血管に解離が及べば、意識消失発作を起こし、脳神経外科の救急病院へ搬送されるケースも稀ではありません。


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  • 急性大動脈解離の分類

(1)スタンフォードA型
上行大動脈に解離があるもので、心筋梗塞、心タンポナーデ(心臓の周囲に血液が貯まって心臓を圧迫すること)や脳への血流障害(脳卒中様症状)を起こし易く、多くは緊急手術が必要です。

(2)スタンフォードB型
上行大動脈に解離がないタイプで、普通は下行大動脈に解離があります。2週間以内の急性期には内科的治療(解離腔の更なる広がりや破裂の防止のため血圧のコントロール、安静、鎮痛薬投与など)が主ですが、手術が必要となる場合もあります。


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  • 急性大動脈解離の治療

急性大動脈解離は発症後48時間以内の死亡率が非常に高いため、発症後なるべく早く診断し、治療を開始することが重要です。治療法はスタンフォードA型とスタンフォードB型では異なります。
 
<スタンフォードA型の治療>
降圧療法など内科治療の成績が悪いため、診断がつき次第、緊急手術を行う必要があります。手術は解離した血管を人工血管にかえる'人工血管置換術'を行います。しかし、大動脈が全長にわたって解離している場合、解離した全ての血管を人工血管に変えることは患者さまへの負担が大きくて不可能です。基本的には上行大動脈から弓部大動脈の範囲を置換します。(写真は上行・弓部大動脈を人工血管に置換した写真です。)これによって、急性期の死亡の原因である心タンポナーデや破裂の危険を減らすことができます。


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(左) 上行・弓部大動脈が解離し黒色に変色している。
(右) 上行・弓部大動脈を人工血管に置換した写真。

<スタンフォードB型の治療>
厳重な降圧療法を行うのが一般的です。入院期間は4週間程度で、最初の1~2週は絶対安静となります。血圧を下げ、解離して薄く弱くなってしまった血管が、破裂しない程度に強くなってくるのを待つのが目的です。ただし、治療中に解離が上行大動脈に進行したり、破裂や臓器虚血が認められた場合は緊急手術を行う必要があります。

(2)末梢動脈疾患(まっしょうどうみゃくしっかん)
閉塞性動脈硬化症 : 下肢の動脈が狭窄、閉塞することで、様々な症状が出現します。
下記の項目に思い当たるものが一つでもあったら閉塞性動脈硬化症を疑います。

  1. 最近、歩くのがおっくうになった、つらい。
  2. 休まずに歩ける距離が短くなった。
  3. 歩くと足の筋肉が痛くなる。特に坂道や階段を登る時に痛む。
  4. 足がいつも冷たく感じる。
  5. 左右の足の色が違う。

放置すると下肢を切断しなければならない場合もあります。薬物治療、カテーテルによる血管形成術、バイパス手術によってほとんどの場合、治療が出来ます。糖尿病、高血圧、透析など、全身の病気に伴う場合もあり、これらでは下肢切断に至る可能性が高くなります。当院では積極的に下肢を守る治療(救肢治療)を行っています。